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根据现行医疗管理制度和医疗临床工作的实际,特制定本住院诊疗作业流程,医务人员应当遵循该流程的规定。
1、接诊
患者入院后,办公室值班护士应当立即接诊患者,根据病情安排床位,备好患者所需物品。入院患者是急、危、重症时,接诊护士应当立即通知值班医师。一般患者应当在5分钟内通知值班医师。
2、检诊
2.1、值班医师接到通知后,应当立即对患者进行检诊。准确采集病史,进行系统的全面体检,下达医嘱,开好必要的检查单和处方,通知当班护士执行。
2.2、住院患者必须检查的项目有: 血常规、尿常规、大便常规、大生化、胸片、心电图等。各科室根据专科特点规定必须的检查项目。
2.3、对急、危、重患者,值班医师应当在当班内完成首次病程记录,对一般患者,值班医师应当在8小时内完成首次病程记录。
2.4、凡是夜间入院患者,由值班医师按检诊要求完成全部工作,并于值班期间完成首次病程记录,次日向经治医师详细交班,特殊病情与处置要做详细交待。
2.5、属他科收治患者而误收,由首收科室完成转出记录,转入科室书写转入记录。遇重、危患者误收,首收科室要积极抢救,待病情平稳后转科。不得以任何理由拒收或推诿患者,不得无记录、不抢救将患者直接转入他科。
2.6、危重患者入院,及时报告上级经治医师或请求急会诊,首诊经治医师应陪同上级医师或会诊医师再次检诊。
3、查房
3.1、晨间查房
3.1.1、住院医师每日晨间及下午至少各查房1次, 主治医师每日查房1次, (副)主任医师每周不少于2次。住院医师应当了解病情,掌握各项辅助检查报告,并做好分析记录和向上级医师汇报等;上级医师查房重点是对新入院患者、危重患者及诊断不明确、治疗效果不佳的患者进行查房,提出诊治意见,查房要按医院规定正规进行。新入院患者应当在24小时内有上级医师查房意见,急诊患者应当在8小时内有上级经治医师查房意见。
3.1.2、节假日病房经治医师必须全部参加晨间查房,个别情况确实不能查房的, 应当向值班医师交班,其间隔时间不得超过1天。
3.2、午后查房
对分管患者进行重点巡视。观察重危、疑难、发热、待查、新入院及术后患者的病情变化。检查当天医嘱执行情况及疗效。同时做好向夜班经治医师交待危重患者需观察事项的准备。
3.3、夜间查房
夜班医师接班后,应当对重危患者进行重点查房,对一般患者应当进行夜间巡视。遇有病情发生变化,应迅速采取紧急措施。重大疑难患者要请示报告或请求会诊。同时对夜间进行的诊疗工作常规做好病程记录和交班工作。
3.4、急、危、重病的查房
3.4.1、对急、危、重患者,根据病情需要,每日进行数次查房,随时发现病情变化并给予有效处理和记录。
3.4.2、工作3年以内的住院医师,原则上每晚应对自己分管的急、危、重患者进行夜间查房。
4、会诊
4.1、科间会诊
由经治医师提出会诊要求,在病程记录上书写“请会诊记录”,填好“会诊通知单”,做出病情小结,提出会诊目的,经本科上级医师同意后送出。会诊医师应于4小时内在经治医师陪同下完成会诊,并在“请会诊记录” 后书写“会诊记录”。
4.2、紧急会诊
患者病情发生急剧变化,需要他科会诊的,由经治医师邀请会诊,会诊单上应当注明“急” 字。特别紧急者可用电话邀请。应邀医师应随叫随到,如本人不能前往,应电话询问或商派相应医师。紧急会诊时申请医师必须在场配合。紧急会诊仅限于重危抢救或需紧急处置时提出,不得随意扩大紧急会诊的范围。
4.3、全院会诊
4.3.1、疑难病例或者重危患者,凡需要全院几个科室共同讨论会诊的病例,可由科主任提出申请,医务科同意并确定会诊时间及人员。非紧急情况,应提前两天将会诊病例的病情摘要发给参加会诊人员。全院会诊一般由分管院长主持,医务科参加,经治医师报告病历,经治医师做好讨论记录,并认真执行确定的诊疗方案。
4.3.2、应邀医师在执行会诊时,若遇特殊情况,应先提出紧急处置意见,必要时向本科上级医师汇报。遇危重患者,应邀医师应随访会诊意见实施的情况。
4.3.3、会诊和紧急会诊应邀医师要及时认真书写会诊意见,提出诊治措施。会诊医师资格原则上由主治医师及以上职称人员承担,紧急会诊不受资格限制。
4.4、院外会诊
遇本院不能解决的问题,或者患者及其亲属要求会诊的,由科主任提出,医务科批准并与有关医院联系会诊。会诊由申请科主任主持,经治医师报告病历和做好会诊记录工作。必要时,分管院长和医务科也应参加。
4.5、所有会诊都应及时在病程记录中记录会诊医师的意见。
5、病例讨论
5.1、有下列情况的,应当组织病例讨论。
5.1.1、病危患者在病危报出后,应当尽快组织病危病例讨论。
5.1.2、重大手术患者或者手术指征明确但诊断不明的应当在手术前进行术前讨论。
5.1.3、一周内未确诊的疑难病例,应当组织科内讨论;两周内未确诊者,应当组织全院讨论。
5.2、病例讨论由科室主任主持,经治医师报告病例并做好讨论记录。
6、治疗
6.1、经治医师应当制订合理的治疗方案,治疗方案根据病情需要应当包括服药、注射、手术、穿刺、理疗、护理、营养提供等,治疗方案的实施以医嘱的形式执行。
6.2、经治医师开具医嘱应当注意掌握护理级别和病危、陪护的指征,注意掌握各类药物、特殊诊疗检查手段的适应症、禁忌症。医嘱由具有处方权的医师签字后生效,严禁代签医师姓名。
6.3、经治医师医嘱一般于晨间查房时开出,除个别特殊病例外,全科医嘱应于上班后两小时内结束,保证护士有足够时间做好较复杂的处置工作。新入院患者应当在半小时内开出医嘱,使入院患者尽快得到治疗。
6.4、一般的治疗和处置都要填写医嘱,除抢救和手术外不得下达口头医嘱。因抢救需要下达的口头医嘱,执行者在执行前须复诵一遍,经核对无误后再执行。执行者事后应当及时记录,并由经治医师补记医嘱。
6.5、应用抗菌素,应当严格遵守《抗菌药物临床应用指导原则》。使用激素5日以上和毒副作用大的药物,应当进行谈话告知签字并严密观察疗效和副作用,发现问题应当立即处理。
6.6、经治医师应当从严掌握输液指征,尤其要控制盲目静滴抗菌素和无指征输血。需要控制输液速度的,应当在医嘱中注明。输液量大时,应当均衡输液。
6.7、药物混合使用时,应准确了解药物配伍禁忌及可能出现的异常情况,尤其要重视药品使用时对心、肝、肾功能的影响。
6.8、经治医师在对患者诊疗的过程中,应当严格执行医院内感染控制制度,减少和预防医院内感染的发生。
7、危重患者的抢救
7.1、收治危重患者和患者病情突然变化,经治医师或值班医师应当立即处置,并且立即向上级经治医师请示汇报。
7.2、患者发生未预料的心脏骤停、休克、呼吸循环功能衰竭、急性肾衰、大咯血、大呕血、昏迷、窒息及术后发生未预料的生命体征大范围波动时,在场医护人员立即进行抢救,科主任及经治医师应立即赴科室进行抢救,并向医务科、总值班或分管院领导汇报。
7.3、抢救危重患者时,凡是有关的医护人员、医技科室人员、行政后勤人员以及其他有关人员,应当以最快的速度到达工作岗位,配合抢救。
7.4、抢救危重患者未成功,有可能发生医疗纠纷的,经治医师应向患者亲属做好解释工作,并立即报告科主任和医务科。
8、病历书写
8.1、新入院患者在8小时内完成首次病程记录,24小时内完成入院记录。进修、实习生应该书写住院病历。
8.2、病危患者根据病情变化随时记病程记录,24小时内不得少于两次。病重患者病程记录, 24小时内不得少于一次。普通患者至少3天记一次病程记录,每月写一次阶段小结。
8.3、死亡病历当日完成所有记录, 最迟应于死亡后24小时内完成。
8.4、出院病历应当于出院当日12时前完成,并附出院证明交给患者,详细记录主要诊断、主要辅助检查结果、出院带药、出院后注意事项及随诊事宜。
8.5、病历书写其他要求按卫生部《病历书写基本规范(2010版)》、《中医病历书写基本规范》严格执行。
9、值班与交班
9.1、住院医师要坚持节假日查房制度。值班医师负责全科的临时医嘱、急症手术、急诊会诊、重症患者的观察治疗和病程记录,对新入院患者进行初步检诊,下达医嘱,书写首次病程记录。
9.2、值班医师要做好病房管理工作,晚上11:00时协助护士清理探视人员,准时关灯,保持病区安静,睡觉时间不得早于晚上12:00时,遇重大问题应当及时报告院总值班。
9.3、值班人员要认真书写交班报告,于晨会时报告患者流动情况和新入院患者、危重及手术前后特殊患者的病情变化。经治医师交班应采用背诵形式。
9.4、危重患者和手术患者,经治医师除书面交班外还应在床头向值班医师交班。
9.5、值班人员要坚守岗位,离开病区要向护士讲明去向,严禁脱岗、串岗及酒后上岗。夜间值班最迟应于上班前1小时起床巡视病房,认真书写交班报告,整理值班室和医师办公室。
10、辅助检查
10.1、经治医师应当熟悉各项辅助检查指征及适应症、禁忌症,禁止不必要的重复检查和滥用昂贵检查。
10.2、经治医师应当熟悉特殊送检(如痰培养、血培养、脱落细胞检查、病理标本检查等) 标本的取材方法、注意事项及送检时间,并向护士交待清楚。
10.3、认真填写检查和检验申请单,要求描述言简意赅、部位准确、有关检验项目齐全。各项检查和检验单开出后,应及时察看检查结果,认真粘贴于病历上。非特殊情况,检验和检查单未回,不得让患者出院,并应向有关科室查询。
10.4、危重患者生命体征未稳定,应当以抢救为主。生命体征稳定后需要作辅助检查的,经治医师应当随同前往辅助科室,并严密观察患者病情发展情况,发现危象,应当立即组织抢救。
11、手术
11.1、术前
11.1.1、经治医师对手术患者应及时诊断,无论大、小手术,手术者在术前都必须亲自检查患者,并书写主刀医师术前查房记录。
11.1.2、手术医师应当严格掌握手术适应症和把握手术时机,排除手术禁忌症后,方可决定施行手术。
11.1.3、对患者要做好术前讨论,仔细确定手术方案,估计术中可能出现的问题,做好充分的应急准备。
11.1.4、做好术前一切医疗护理工作,尤其要重视全麻前禁食禁水或胃管减压的意义。
11.1.5、手术医师应当在术前做好与患者或其亲属的沟通工作,详细告知手术方案及术中可能存在的风险。并按规定请患者或其亲属在“手术同意书” 上签字。
11.1.6、填写《手术风险评估表》。
11.1.7、严格执行手术等级准入制度,不得违规进行手术。
11.2、术中
11.2.1、手术者对手术范围内的局部解剖必须十分熟悉,不熟悉者不能做手术,未当过某种手术助手,不得担任手术者;下级医师首次担任某种手术者,必须有上级医师在场。
11.2.2、术中要求解剖层次清楚,止血完善,对分辨不清的组织不能随便切割。
11.2.3、手术者应当严格遵守无菌操作规程,预防医院内感染的发生。
11.2.4、手术人员应随时保持周围的物品整齐有序。
11.2.5、必需认真三方核对填写《手术安全核查表》;严格执行《麻醉风险评估》。
11.3、术后
11.3.1、手术后,主刀医师要待患者麻醉复苏后方可离开手术间。
11.3.2、严密观察麻醉复苏情况,保持呼吸道通畅,防止呕吐物误吸入肺内,防止患者在复苏过程中发生受压和坠床等情况。密切观察生命体征,严防术后大出血或休克的发生。
11.3.3、术后禁食禁水时间要严格把关,应向患者亲属仔细交待,以免发生急性胃潴留及返流。正确掌握输血、输液量及速度,防止发生心、肺功能衰竭。
11.3.4、防止感染,保护伤口。敷料及引流物都应得到良好的固定。各种导管保持通畅,防止脱落,准确记录引流物数量及性状变化。对术后腹部胀气及尿潴留应进行妥善处理。
11.3.5、手术记录应于术后立即完成,遇特殊情况,最迟应在术后24小时内完成。
12、麻醉
12.1、麻醉医师在麻醉前一天必须亲自巡视患者,全面了解病情,阅读病历和各项辅助检查结果,并进行必要检查,必须掌握患者的心肺功能情况及对麻醉的耐受性,确定麻醉方式,开好术前医嘱,对复杂及重大手术应组织麻醉前讨论。
12.2、向患者及其亲属交待麻醉的必要性、可靠性、可能出现的不良反应或意外。交待要实事求是,不能夸大不良反应及意外因素,让患者及亲属过分担心;也不能过于自信,不介绍可能出现的麻醉风险。
12.3、当患者本人或医疗委托责任人对麻醉有所了解后,由患者本人或医疗委托责任人在“麻醉同意书”上签字。
12.4、麻醉前应妥善准备并检查麻醉用具和严格查对药品,准备好急诊手术所需用具或心肺复苏用具。
12.5、麻醉师必须按麻醉操作规程实施麻醉,根据手术要求和患者情况调整麻醉深度或阻滞平面,采取各种措施维护患者生理功能。
12.6、麻醉过程中应及时填写麻醉记录,一般每5~10分钟测记一次,除记载用药品名、浓度、剂量、应用途径、手术操作的主要步骤、生命体征监测、输血血型、输液成分、浓度、起止时间和其他监测指标外,还应记录麻醉或术中意外情况及处理经过。
12.7、进行硬膜外麻醉必须掌握心肺复苏技术,随时做好心肺复苏抢救的准备工作。对颈胸段阻滞患者要高度重视呼吸管理。有凝血功能障碍及需用肝素患者,要避免用持续硬膜外麻醉。
12.8、要高度警惕呕吐和返流误吸。择期手术患者术前至少禁食6小时,胃肠道手术或并存胃肠功能紊乱的患者禁食时间可至少延长至12小时。饱食患者或有肠梗阻患者实施麻醉时更应提高警惕,若是急诊手术,术前由手术医师在病房应先行胃肠减压,考虑选择清醒气管内插管并使套囊充气,或将食管阻塞防止返流。术毕拔管时一定要先让患者侧卧后再拔管或清醒后拔管。要预防严重喉痉挛窒息;要避免眼及肢体受压发生损伤、恶性高热、呼吸抑制、肺水肿及休克。
12.9、手术完毕,麻醉终止,麻醉师要把麻醉记录单各项填写清楚。危重和全麻的患者,充分麻醉复苏后,麻醉师要亲自护送回病房,并向医护人员及患者亲属交待注意事项。
12.10、麻醉后应进行随访。对全麻及其他重危患者,应于24小时内随访,将有关情况写入麻醉记录单,遇有并发症应及时向上级医师和手术医师汇报,有严重并发症者要跟踪随访且不应少于3次,并做好随访记录。
12.11、麻醉人员应随请随到参加抢救呼吸、心跳骤停等危重患者。
13、患者出院、转院
13.1、患者出院由经治医师提出,经治医师或科主任同意后,于出院前一日下达医嘱,于出院当日10时以前将有关手续交出入院处。患者出院时,医师应向患者交待出院后注意事项及具体的指导意见。
13.2、出院患者带药以一周量为限,带药品种原则上不得超过治疗用药,由经治医师开临时医嘱,由当班护士到住院药房取回交给患者,外地患者可适当放宽,慢性病可以放宽到一月量。
13.3、患者转院时应逐级办理审批手续(必须经科主任会诊同意),详细书写病情介绍。危重患者生命体征未稳定者, 不得转院。患者及其亲属强烈要求转院的,由患者或者亲属提出书面申请,经医务科同意后转院。危重患者转院应当有医护人员接应或者护送。经治医师应当向护送者交待病情、途中注意事项及抢救措施,并有自动转院或出院的告知签字。

注备:本管理规范解释权归医务科。