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近日,市政府印发《泰安市基本医疗保险参保人员个人信用失信管理办法》。该办法自2017年1月1日起施行,有效期至2021年12月31日。

泰安市城镇职工基本医疗保险和居民基本医疗保险参保人员个人违反基本医疗保险有关法律、法规、政策规定,造成基本医疗保险基金损失的不良行为,适用本办法。
加强医保监督管理

失信参保人员失信行为一经查实,失信记录保留两年。若在两年内有新发生失信行为的,以最后一次失信行为查实时间为起点再计算两年。若在两年内无新发生失信行为的,医疗保险经办机构应将失信记录解除并将其住院、门诊慢性大病、门诊统筹结算方式予以恢复。医疗保险经办机构对举报违规就医购药行为的举报人,经查证属实的,按照有关规定给予举报人奖励。
这些行为属于医保违规

参保人员有下列行为之一,造成基本医疗保险基金损失的,除按照国家法律法规给予处理外,视为个人信用失信:

1 伪造、涂改医药费用票据、处方、病历、医疗文书的;

2 违规重复、超量开药的;

3 伪造各种就医材料的;

4 转卖基本医疗保险基金报销药品的;

5 冒名住院、挂床住院的;

6 享受基本医疗保险待遇条件发生变更或丧失享受待遇资格,未按规定到医疗保险经办机构办理相关变更、注销手续的;

7 采用虚假就医购药等方式套取社保卡个人账户金余额的;

8 其他骗取基本医疗保险待遇的行为。
失信参保人员处理措施

参保人员有上述行为之一,造成基本医疗保险基金损失的,除按照国家法律法对失信参保人员,医疗保险经办机构应视情节对其采取以下措施:
  (一)下达书面告知书;
  (二)在医疗保险信息管理系统内加注标识,实施重点监管;
  (三)将失信记录与其他诚信管理系统共享;
  (四)变更失信人员住院、门诊慢性大病、门诊统筹结算方式。
  1、失信参保人员在协议医药机构发生的符合基本医疗保险支付范围的医疗费用,先由个人全额垫付;
  2、垫付后,失信参保人员于当年12月份将结算材料报参保地医疗保险经办机构,按政策规定给予报销;
  3、对套取待遇未追回的,失信期间应报销的医疗费用,待套取的相关待遇全额追回后再予以支付。

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